医保卡有钱≠可以报销

2019-12-18 社保知识 云袋里

我医保卡显示是有钱的,但去药店买药不能报销,去医院看病也不能报销,这是什么情况?”

 

我社保都是正常缴纳的,这次看病花了一万多,但最后只报销了六千,为什么?”

 

为什么缴了医保还有这么多自费了自付的?”

 

因为医保卡可不是你想报销就能报销的。

 

需要同时满足以下4个条件:

 

医保报销的4个条件


    正常参保缴费;


    在定点医疗机构看病;


    发生的医疗费用超过起付线,又不高于封顶线;


    发生的医疗费用符合医保目录范围。

 

正常参保和在定点医疗机构,这两点很好理解。

 

我们重点要来说的,是起付线、封顶线和医保目录范围。

 

先说起付线

 

简单理解就是医保的报销门槛,分为门诊(包括普通门诊和特殊门诊)、住院和大病医保。

 

如果看病发生的医疗费用没有超过起付线,那就是看病所产生的医疗费全部由个人支付。只有超过起付线以上的医疗费用,才能按比例报销。

 

多数人看病都是像感冒发烧这种小病,一般都不会超过起付线,没得报销,还得自掏腰包,那是不是参加医保就没用了?

 

其实并不是,起付线也是有不同的情况的。

 

01

 

门诊、急诊

 

医疗费用累计超过起付线,可报销

 

以北京参加城镇职工基本医疗保险的职工为例,在门诊看病、住院治疗等方面,无论是在职职工还是退休人员,都有着非常详细的报销标准:

 

1

 

在职职工到医院的门诊、急诊看病后,1800元以上的医疗费用才可以报销,报销的比例为社区医院90%,其他定点医院70%

 

2

 

70周岁以下的退休人员,1300以上的费用可以报销,报销比例为社区医院90%,其他定点医院85%

 

3

 

70周岁以上的退休人员,1300以上的费用可以报销,在任何医院的报销比均为90%

 

4

 

无论哪一类人,支付费用的最高限额都为2000元。

 

门诊和大病医保的起付线,在医保年度内可累计计算,一旦累计金额超过起付线,超过的费用即可按比例报销。

 

但是也有例外,有些城市的普通门诊不设起付线,可以直接按比例报销,有些地区,虽然不设起付线,但普通门诊只能使用个人账户或现金支付,是没有医保报销的。具体的城市政策,要咨询当地社保部门。

 

除此之外,不同城市参保职工在定点社区卫生服务中心、乡镇卫生院普通门诊使用国家基本药物的药品费用,也有是否起付线的区别。

 

02

 

住院

 

住院比较特殊,每次支付的医疗费需要超过起付线才能报销。

 

这里同样以北京市为例,其他各城市的具体政策细则要咨询当地医保部门哦。

 

要搞清报销比例,还需弄明白以下几个补充条例:

 

1

 

一个医疗保险年度内,第一次住院的起付标准为1300元,第二次及以后均为650元。

 

2

 

报销比例:采取分段计算、累加支付的办法,支付比例按医院级别分别计算。

 

3

 

支付限额:基本医疗保险统筹基金在一个年度内累计最高支付限额为10万元,大额互助资金累计最高支付限额20万元,共30万元。

 

医保目录范围

 

医保目录范围一般称为三个目录,药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施的标准目录。

 

通俗来说,如果你买的药,不在目录范围之内或者说你使用的医疗服务,也不在目录范围之内的话,医保是不会给你报销的。

 

三大目录范围之外的药物和项目,比如整容、减肥、增高、近视、日常体检、疾病护理这些,都是不能报销的。

 

另外,在治疗重大疾病的时候,病人都会选择一些可能进口的药物、特殊医疗设备或者吃一些特效药比较昂贵,这些大多不是在社保的报销范围内的。

 

但是,我们在往期推送中也提到过,越来越多的进口药开始列入医保名单,《超棒der~ 17种抗癌药纳入医保了!名单如下:》,相信会有原来越多的进口药列入我们的报销范围哦。

 

基本医疗保险的药品报销目录分为甲类和乙类药物两种 ,这两种药的差别是什么呢?

 

 

100%

 

甲类药是全国基本统一的保证临床治疗的基本需要的药品,这类医疗费用,你用多少报多少,百分之百完全报销。

 

2

 

不好说

 

乙类药物的报销是由各个统筹地区来确定报销范围的。

 

如果地区里对这种药需求非常大,报销的比例和范围就比较高,如果地区使用的非常少,所以报销比例可能就小。

 

注意

 

异地就医的报销政策是采用就医地的政策,也就是说报销范围和结算比例按照就医地来,假如我是进京就医的苏州人,异地就医的医院在直接结算的时候,就会用北京的医保目录和报销比例来结算。


文章来源:云袋里


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