“我医保卡显示是有钱的，但去药店买药不能报销，去医院看病也不能报销，这是什么情况?”

“我社保都是正常缴纳的，这次看病花了一万多，但最后只报销了六千，为什么?”

“为什么缴了医保还有这么多自费了自付的?”

因为医保卡可不是你想报销就能报销的。

需要同时满足以下4个条件：

医保报销的4个条件

①    正常参保缴费;

②    在定点医疗机构看病;

③    发生的医疗费用超过起付线，又不高于封顶线;

④    发生的医疗费用符合医保目录范围。

正常参保和在定点医疗机构，这两点很好理解。

我们重点要来说的，是起付线、封顶线和医保目录范围。

先说起付线

简单理解就是医保的报销门槛，分为门诊(包括普通门诊和特殊门诊)、住院和大病医保。

如果看病发生的医疗费用没有超过起付线，那就是看病所产生的医疗费全部由个人支付。只有超过起付线以上的医疗费用，才能按比例报销。

多数人看病都是像感冒发烧这种小病，一般都不会超过起付线，没得报销，还得自掏腰包，那是不是参加医保就没用了?

其实并不是，起付线也是有不同的情况的。

01

门诊、急诊

医疗费用累计超过起付线，可报销

以北京参加城镇职工基本医疗保险的职工为例，在门诊看病、住院治疗等方面，无论是在职职工还是退休人员，都有着非常详细的报销标准：

1

在职职工到医院的门诊、急诊看病后，1800元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例为社区医院90%，其他定点医院70%。

2

70周岁以下的退休人员，1300以上的费用可以报销，报销比例为社区医院90%，其他定点医院85%。

3

70周岁以上的退休人员，1300以上的费用可以报销，在任何医院的报销比均为90%。

4

无论哪一类人，支付费用的最高限额都为2000元。

门诊和大病医保的起付线，在医保年度内可累计计算，一旦累计金额超过起付线，超过的费用即可按比例报销。

但是也有例外，有些城市的普通门诊不设起付线，可以直接按比例报销，有些地区，虽然不设起付线，但普通门诊只能使用个人账户或现金支付，是没有医保报销的。具体的城市政策，要咨询当地社保部门。

除此之外，不同城市参保职工在定点社区卫生服务中心、乡镇卫生院普通门诊使用国家基本药物的药品费用，也有是否“起付线”的区别。

02

住院

住院比较特殊，每次支付的医疗费需要超过起付线才能报销。

这里同样以北京市为例，其他各城市的具体政策细则要咨询当地医保部门哦。

要搞清报销比例，还需弄明白以下几个补充条例：

1

一个医疗保险年度内，第一次住院的起付标准为1300元，第二次及以后均为650元。

2

报销比例：采取分段计算、累加支付的办法，支付比例按医院级别分别计算。

3

支付限额：基本医疗保险统筹基金在一个年度内累计最高支付限额为10万元，大额互助资金累计最高支付限额20万元，共30万元。

医保目录范围

医保目录范围一般称为“三个目录”，药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施的标准目录。

通俗来说，如果你买的药，不在目录范围之内或者说你使用的医疗服务，也不在目录范围之内的话，医保是不会给你报销的。

三大目录范围之外的药物和项目，比如整容、减肥、增高、近视、日常体检、疾病护理这些，都是不能报销的。

另外，在治疗重大疾病的时候，病人都会选择一些可能进口的药物、特殊医疗设备或者吃一些特效药比较昂贵，这些大多不是在社保的报销范围内的。

但是，我们在往期推送中也提到过，越来越多的进口药开始列入医保名单，《超棒der~ 17种抗癌药纳入医保了!名单如下：》，相信会有原来越多的进口药列入我们的报销范围哦。

基本医疗保险的药品报销目录分为甲类和乙类药物两种 ，这两种药的差别是什么呢?

甲

100%

甲类药是全国基本统一的保证临床治疗的基本需要的药品，这类医疗费用，你用多少报多少，百分之百完全报销。

2

不好说

乙类药物的报销是由各个统筹地区来确定报销范围的。

如果地区里对这种药需求非常大，报销的比例和范围就比较高，如果地区使用的非常少，所以报销比例可能就小。

注意

异地就医的报销政策是采用就医地的政策，也就是说报销范围和结算比例按照就医地来，假如我是进京就医的苏州人，异地就医的医院在直接结算的时候，就会用北京的医保目录和报销比例来结算。

文章来源：云袋里

周末正常接待。