【问】医保报销的前提条件是什么？

参保人员使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用；

如果属于“三个目录”内的，可以按规定进行报销；

不属于“三个目录”内的，医保不予报销。

目录一药品：

纳入基本医疗保险给付范围内的药品，

分为甲类和乙类两种。

甲类药品是指全国基本统一的、能够保证临床治疗基本需要的药物。费用纳入“基本医疗保险基金”给付范围。

乙类药品目录也是由国家制定的，但各省市可以自行调整，但是调整不能超过国家制定的15%。这类要先由职工支付一定比例的费用之后，再纳入“基本医疗保险基金”给付范围。


不在甲类、乙类药品目录以内的药品，就是“目录外”的，全都是自费。


目录二诊疗项目：

诊疗项目目录是指治疗费、检查费、手术费等。

基本医疗保险诊疗项目，应该符合以下三个标准：

● 标准一：临床治疗安全有效的、费用适宜的
● 标准二：需要由物价部门来制定相关的收费标准
● 标准三：需要在定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围之内。


目录三医疗服务设施：

目前明确“基本医疗保险基金”不予支付的医疗服务设施费用主要包括：

● 就诊交通费、急救车费
● 空调费、电视费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费
● 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费
● 膳食费
● 文娱活动费、其他特需生活服务费用

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