社会保险缴费卡销户申请书　　单位编号    缴费卡卡号

　　单位名称

　　联系人   联系电话

　　社保缴费卡帐号

　　销户原因：合同到期         合并          分立

　　破产           其他

　　大连市社会保险基金管理中心审核意见：

　　盖章

　　年    月    日

　　注意事项：

　　参保企业填此销户申请书后，凭留存的一份到商业银行办理终止《社保缴费卡》使用的手续。

　　该表一式两份，社保中心、参保企业各持一份。

　　单位盖章：